IMPORTANTE: Este documento contiene información esencial sobre el tratamiento psicológico que va a recibir. Por favor, léalo detenidamente y consulte cualquier duda antes de firmarlo.
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y Apellidos:
DNI/NIE:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono:
Email:
2. INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Psicólogo/a Responsable:
Número de Colegiación:
Especialidad:
3. NATURALEZA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
El tratamiento psicológico es un proceso colaborativo entre el psicólogo y el paciente, dirigido a:
Aliviar el malestar emocional y psicológico
Modificar patrones de pensamiento y comportamiento disfuncionales
Desarrollar estrategias de afrontamiento más efectivas
Mejorar la calidad de vida y el bienestar general
Fortalecer recursos personales y habilidades sociales
4. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS A UTILIZAR
Las técnicas que pueden emplearse durante el tratamiento incluyen (marque las aplicables):
☐ Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
☐ Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
☐ Terapia Sistémica Familiar
☐ Terapia Focalizada en las Emociones (EFT)
☐ Técnicas de Mindfulness y Relajación
☐ Terapia EMDR
☐ Otras:
5. DURACIÓN Y FRECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Duración estimada:
Frecuencia de sesiones:
Duración de cada sesión:
Nota: La duración del tratamiento es orientativa y puede variar según la evolución del caso y las necesidades específicas del paciente.
6. BENEFICIOS ESPERADOS
Los beneficios que se esperan obtener con el tratamiento incluyen:
Reducción de síntomas de ansiedad, depresión o estrés
Mejora en las relaciones interpersonales
Desarrollo de habilidades de afrontamiento
Mayor autoconocimiento y autoestima
Mejora en la calidad de vida general
7. RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS
IMPORTANTE: Aunque la psicoterapia es generalmente segura, pueden presentarse algunos efectos temporales:
Aumento temporal de la ansiedad o malestar emocional
Recuerdo de experiencias dolorosas del pasado
Cambios en las relaciones personales
Sensación inicial de confusión o desorientación
Fatiga emocional después de las sesiones
Estos efectos suelen ser temporales y forman parte del proceso normal de cambio terapéutico.
8. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Se me ha informado de que existen otras alternativas de tratamiento, incluyendo:
Tratamiento farmacológico (derivación a psiquiatra)
Otros enfoques psicoterapéuticos
Terapias complementarias
Grupos de apoyo
No recibir tratamiento (con los riesgos que ello conlleva)
9. CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO PROFESIONAL
Toda la información compartida durante las sesiones está protegida por el secreto profesional según el Código Deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos. Esta confidencialidad solo puede romperse en las siguientes situaciones excepcionales:
Riesgo inminente de daño para usted o terceras personas
Orden judicial expresa
Sospecha fundada de maltrato infantil
Con su autorización expresa por escrito
10. INFORMACIÓN ECONÓMICA
Tarifa por sesión:
Forma de pago:
Política de cancelaciones:
Cancelación con más de 24h de antelación: Sin coste
Cancelación entre 12-24h: 50% de la tarifa
Cancelación con menos de 12h: 100% de la tarifa
No presentarse a la cita: 100% de la tarifa
11. DERECHOS DEL PACIENTE
Como paciente, usted tiene derecho a:
Recibir información clara sobre su tratamiento
Hacer preguntas en cualquier momento
Interrumpir el tratamiento cuando lo desee
Solicitar una segunda opinión profesional
Acceder a su historia clínica
Presentar quejas o reclamaciones
Cambiar de profesional si lo considera necesario
Recibir un informe final del tratamiento
12. RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Para el éxito del tratamiento, es importante que usted:
Proporcione información veraz y completa
Asista puntualmente a las citas programadas
Comunique cualquier cambio relevante en su situación
Siga las recomendaciones terapéuticas acordadas
Avise con la antelación requerida las cancelaciones
Realice el pago según lo acordado
Mantenga la confidencialidad sobre otros pacientes
13. LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO
IMPORTANTE ENTENDER:
No se garantizan resultados específicos
El éxito depende de múltiples factores, incluyendo su participación activa
Algunos problemas pueden requerir más tiempo del inicialmente estimado
En algunos casos puede ser necesaria la derivación a otros profesionales
La psicoterapia no sustituye el tratamiento médico cuando este es necesario
14. PROCEDIMIENTO DE QUEJAS
Si tiene alguna queja o reclamación sobre el tratamiento recibido, puede:
Dirigirse directamente al profesional responsable
Contactar con el centro: proterapiasonline@gmail.com
Presentar queja ante el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
Acudir a la Oficina de Defensa del Paciente de la Comunidad de Madrid
15. CONSENTIMIENTO
DECLARO QUE:
☐ He leído y comprendido toda la información contenida en este documento
☐ He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido respondidas satisfactoriamente
☐ Entiendo la naturaleza del tratamiento psicológico propuesto
☐ He sido informado/a de los beneficios, riesgos y alternativas
☐ Comprendo las condiciones económicas y de cancelación
☐ Conozco mis derechos y responsabilidades como paciente
☐ Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento
Por tanto, DOY MI CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO para recibir tratamiento psicológico en este centro.
PACIENTE (o representante legal):
Nombre:
DNI:
Firma:
Fecha:
PSICÓLOGO/A RESPONSABLE:
Nombre:
Nº Colegiación:
Firma:
Fecha:
Este documento se firma por duplicado, quedando una copia para el paciente y otra para el centro.